FORM LAPOR KEBERATAN
DATA DIRI PELAPOR
Nomor Tiket
*
Email
*
Nomor HP
*
Nama Lengkap
*
NIK/KK/No SIM/NISN
*
File KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar
*
Alamat
*
Pekerjaan
*
INFORMASI LAPORAN KEBERATAN
Judul Permohonan yang Dilaporkan
*
Alasan Memohon Informasi
*
Tanggal Melakukan Permohonan
*
Alasan Keberatan
*
Tidak dipenuhinya permintaan informasi
Tidak disediakannya informasi yang berkala
Tidak ditanggapinya permintaan informasi
Permintaan informasi tidak ditanggapi sesuai permintaan
Pengenaan biaya yang tidak wajar
Penyampaian informasi yang melebihi jangka waktu yang diatur dalam UU KIP
Ditolak dengan alasan pengecualiaan (pasal 17 UU KIP)
*Alasan keberatan bisa dipilih lebih dari satu
Alasan lain
Laporkan